病院について考察

医学部生のカルテの書き方

今回は医学部で習うカルテの書き方について書いていきます。

カルテとは何か

カルテの語源は英語ではない!

(最初におまけ情報ですが)「カルテ」は英語ではありません。ドイツ語の”Karte”が元となった言葉です。英語では “patient chart”・”medical chart”などと言います。”health record”という言い方もあるようです。

カルテは公的な文書である

カルテとは、医師法に示された「公的な文書」です。医療関係者のメモ帳ではありません。「公的な文書」であるため、適当に描くことは許されません。

カルテを書く目的

カルテを書く目的はいくつもあります。例えば以下の通りです、

  • 毎日の記録になる。(記入しないと忘れてしまう)
  • チーム医療のため(情報のシェアに使う)
  • 診療プロセスの可視化(何をやってきたかわかるようにする)

カルテのフォーマットは決まっている!

以上に記したように、公式文書でありかつ医療記録として必要不可欠なカルテですが、形式がある程度決まっています。病院ごと、または地域ごとに、まったく違うカルテを記入していては、その目的・存在価値が無意味になってしまうでしょう。カルテのフォーマットを学ぶことが、医学部での学習課題になってきます。(カルテの標準化のメリットは以下の通りです。)

  • 誰が見てもフォーマット通りであれば、一定の質が保たれ、仕事の効率・質は保たれる
  • 誰が見てもわかりやすくなり、連携しやすい+トラブルが減る
  • ある程度の書き方が決まっているから、変に悩まず、慣れたらすらすらと書けるようになる
  • フォーマットが決まっていれば、どこを読めばよいかわかるから、自分の必要とする情報にアクセスしやすくなる
  • 治療の遅れ・ミスが減る

カルテの原則の書き方はSOAPである!

カルテのフォーマットについて、力説してきました。「では、その書き方は?」と言えば、一言でいえば”SOAP”なのです。SOAPとは以下の4つの言葉で成り立っています。

  • S:subjective・・・「主観情報」つまり主訴(主な訴え)・現病歴(今の病気のこれまでの経過など)・既往歴(これまでかかったことのある病気の話)などが含まれる。
  • O:Objective・・・「客観的情報」つまり、医師から客観的に見た情報(所見)や検査所見などの客観的情報が含まれる。
  • A:Assessment・・・「評価」つまりS,Oを踏まえて、医療者が、どう「評価」したかなどの情報。
  • P:Plan・・・「計画」Assessmentに対しての計画=いつ、だれが何をするのかなどの情報。

カルテを記載するときには、この4つの情報を書いていくことになります。では、それぞれの項目について、具体的に見ていきましょう。

S:subjective「主観情報」

subjectの基本情報

Subjectiveでは、主に以下の情報を記します。

  • 「主訴」(どうして病院に来たか。)
  • 「現病歴」(今の病気はどんな状態か。)
  • 「既往歴」(これまでどんな病気にかかっているか。)
  • 「副薬歴」(どんな薬を飲んでいるか。お薬手帳など。自分がどんな病気にかかったかわからない患者さんもいるが、その人が飲んでいる薬から既往歴を推測することもできる。)
  • 家族歴(血縁家族・同居人に似た症状の人はいないか。)
  • 生活歴(飲酒・喫煙などはするか。職業は何をしているか。どんな所に住んでいるか。)

これらの情報を (ほかの医療従事者でもわかるように) 医学用語を用いて書きます。

主訴・現病歴(痛み)には OPQRST/LIQORAAA

「おなかが痛い」などの「痛み」を訴えている患者さんへのアプローチで有名なものとして OPQRST/LIQORAAA があります。具体的には以下の通りです。

OPQRST は以下の通りです。

  • Onset:発症機転
  • Palliative&Provoke:寛解・増悪
  • Quality&Quantity:性状・強さ
  • Region:部位
  • Symptoms:随伴症状
  • Time course:時系列

LIQORAAAは以下の通りです。

  • Location:部位
  • Intensity:強さ(影響度)
  • Quality:性質
  • Onset:発症機転〜経過
  • Radiation:放散
  • Alleviative factors:寛解因子
  • Aggravating factors:増悪因子
  • Associated symtoms:随伴症状

これらは「痛みの要素」の代表例です。これらの要素を網羅すれば、「痛みに関する情報は大体は網羅できたといえる」というものです。もちろんすべてを聞けているわけではありませんし、臨機応変的に対応しなければいけませんが、「少なくともこれくらいの情報は必要である」ということでしょう。

既往歴

既往歴で聞かなければいけないことは二つあります。それは以下の通りです。

  • 過去に症状が出て、今はもう治っている(と思っている)病気
  • 過去に症状が出て、今も症状は続いている疾患

「昔の病気が治ったと思っていたら治っていなかった。」「昔の病気の影響・昔の治療の影響で今の病気になった」ということもありますから、注意が必要です。

O:Objective「客観的情報」

Objectiveでは主に以下の内容について記します。

  • 全身を診察して客観的にわかること
  • 全身状態(ABCD = airway + breathing + circulation)
  • バイタルサイン(体温・脈拍・血圧・呼吸数)
  • 検査結果・・・検体検査(血液検査など)・生理検査(心電図や超音波検査など)・画像検査(X線・CT・MRIなど))

Subjectiveでは、患者から聞いた情報をそのまま書きますが、Objectiveでは、「直接見た情報」を書き込みます。Subjectiveの情報は多少不確実である可能性もありますが、Objectiveのところでは、直接見た、確実な情報になります。

A:Assessment「評価」

Subjective/Objectiveで様々な情報が収集されましたが、「では、この原因は何か?」「考えられる病気は何か?」ということを考えるのです。

例えば、「腹痛」を見たときに、「この腹痛の原因は何か?」を考えます。腹痛の原因にはいろいろなものがありますが、たくさんの可能性を考えつつ、また、同時に、どの病気の可能性が高いかも考えます。

S/Oで集めた情報を用いて、「これからどうしていけばよいか」「今どんな可能性があるか」と思考するフェーズです。集めた情報から頭で考える段階です。

P:Plan「計画」

Assessentで様々な病気の可能性を考えました。Planでは「診断プラン」「治療プラン」「説明プラン」を記入します。

診断プラン

Assessmentのところで様々な病気の可能性について考えましたが、ここで病気を断定できないことも多いです。追加で診察や検査を行う必要がある場合もあります。なんのために、いつどんな検査を行うのかのプランなどを書きます。

治療プラン

病気に対して、医療が行うアプローチのプランです。どんな治療をどの時期にどのように行うかを書きます。これにより、治療計画が立てられ、治療が可視化されます。治療を重複して行ったり、治療をy理忘れたりすることの防止にもなります。

PlanはOで考えた内容を「具体化していく」段階です。Oで思考を巡らせるだけでは、何も医療はできません。Oで考えた内容を行動に起こしていく、その指針・目標を書くことになります。

なんでこんな面倒な書き方をするのか

学生をの身分からすると、「なんでこんなにたくさんの内容をっかなくちゃいけないんだ!」と多少ぼやきが出ます。しかし、これにはちゃんとした理由があります。

こんなに多くの内容をカルテに書く理由は、「POS(problem-oriented system)=問題志向型診療システム」を行うためです。つまり、患者の持つ問題をリストアップし、問題解決の流れを重視しているのです。(患者本位の医療に基づく考え方)

例えば、ある医師が、自分の天才的な発想とひらめきで、一瞬で病気を見抜き、すぐさま治療したとしましょう。うまくいった場合は良いかもしれませんが、それでは、ほかの人が何もわかりません。将来、今回の病気が原因で別の病気になるかもしれませんし、今回の病気が完治しないこともあるでしょう。医師の見落としも防ぎえません。

多くの情報を書くことで、「見落とし」を防ぎ、また、「診療・治療の流れ」を記録しておくことで、「これまで何をしてきたか」を可視化し、次の医療につなげることができるのです。

まずはSOをかけるように(先生から直伝内容)

正直学生から言って、「診断を付けることは非常に難しい」です。患者さんの抱える問題が、一つの病気が原因であるとは限りません。

そのため、学生としての目標は、まず、「SとOをまとめられるようにする」ことが当面の目標となります。

患者さんとしても、医師には直接言いにくいような内容(「治療がつらい」「早く家に帰りたい」)を学生に伝えやすいこともあります。(不満のはけ口・サンドバックにされることもあります。)そのため、学生はある意味、「S/Oを得意にしやすい」のです。まずは、SOをかけるように、かけるようになったら、順次APに進めるように勉強しましょう。

たくさんある!診療の際に聞くべきこと語呂合わせ

OPQRST やLIQORAAAについて上で書きましたが、それら以外にもたくさんの診察に関連するゴロ合わせがあります。それらをなるべくたくさん、付録として書いていきます。

ABCDEFG

  • Anamne & Allergy:既往歴・アレルギー
  • Background:病気の背景にある生活環境など。(職業・住居等)
  • Cook:口の中に入れるもの全般。(食欲、酒、喫煙)
  • Drug:服薬歴
  • Exposure:曝露歴(ペット、最近の旅行など)
  • Family:家族歴(血縁の家族。同居人)
  • Gynecology:女性関連の質問(妊娠、月経など)

PAMHUGSFOSS

  • Pastmedicalhistory:既往歴
  • Allergy:アレルギー
  • Medication:服薬歴
  • Hospitalization:入院歴
  • Urinary:泌尿器(排尿)
  • Gastrointestinal:消化器(排便)、婦人科(月経歴など)
  • Sleeppattern:睡眠
  • Familyhistory:家族歴
  • Obstericsandgynecological:出産歴、月経
  • Smokingandalcohol:飲酒喫煙歴
  • Sexualhabit:性交歴

DOCFP

  • D:Duration:症状の持続時間
  • O:Onset:始まり。急だったか。
  • C:Course:経過
  • F:Frequency:頻度
  • P:Precipitatingfactor:誘因

STATES

  • S:Sickcontact:病人との接触
  • T:TBcontact:結核患者との接触
  • A:Animalcontact&intake:動物との接触・生肉の食事
  • T:Travelhistory:渡航歴
  • E:Environmentalexposure:環境曝露(山、川、池、温泉など)
  • S:Sexualhistory:性行為歴