医学部生のカルテの書き方

今回は医学部で習うカルテの書き方について書いていきます。

カルテとは何か

カルテの語源は英語ではない！

（最初におまけ情報ですが）「カルテ」は英語ではありません。ドイツ語の”Karte”が元となった言葉です。英語では “patient chart”・”medical chart”などと言います。”health record”という言い方もあるようです。

カルテは公的な文書である

カルテとは、医師法に示された「公的な文書」です。医療関係者のメモ帳ではありません。「公的な文書」であるため、適当に描くことは許されません。

カルテを書く目的

カルテを書く目的はいくつもあります。例えば以下の通りです、

毎日の記録になる。（記入しないと忘れてしまう）
チーム医療のため（情報のシェアに使う）
診療プロセスの可視化（何をやってきたかわかるようにする）

カルテのフォーマットは決まっている！

以上に記したように、公式文書でありかつ医療記録として必要不可欠なカルテですが、形式がある程度決まっています。病院ごと、または地域ごとに、まったく違うカルテを記入していては、その目的・存在価値が無意味になってしまうでしょう。カルテのフォーマットを学ぶことが、医学部での学習課題になってきます。（カルテの標準化のメリットは以下の通りです。）

誰が見てもフォーマット通りであれば、一定の質が保たれ、仕事の効率・質は保たれる
誰が見てもわかりやすくなり、連携しやすい＋トラブルが減る
ある程度の書き方が決まっているから、変に悩まず、慣れたらすらすらと書けるようになる
フォーマットが決まっていれば、どこを読めばよいかわかるから、自分の必要とする情報にアクセスしやすくなる
治療の遅れ・ミスが減る

カルテの原則の書き方はSOAPである！

カルテのフォーマットについて、力説してきました。「では、その書き方は？」と言えば、一言でいえば”SOAP”なのです。SOAPとは以下の4つの言葉で成り立っています。

S:subjective・・・「主観情報」つまり主訴（主な訴え）・現病歴（今の病気のこれまでの経過など）・既往歴（これまでかかったことのある病気の話）などが含まれる。
O:Objective・・・「客観的情報」つまり、医師から客観的に見た情報（所見）や検査所見などの客観的情報が含まれる。
A:Assessment・・・「評価」つまりS,Oを踏まえて、医療者が、どう「評価」したかなどの情報。
P:Plan・・・「計画」Assessmentに対しての計画＝いつ、だれが何をするのかなどの情報。

カルテを記載するときには、この4つの情報を書いていくことになります。では、それぞれの項目について、具体的に見ていきましょう。

S:subjective「主観情報」

subjectの基本情報

Subjectiveでは、主に以下の情報を記します。

「主訴」（どうして病院に来たか。）
「現病歴」（今の病気はどんな状態か。）
「既往歴」（これまでどんな病気にかかっているか。）
「副薬歴」（どんな薬を飲んでいるか。お薬手帳など。自分がどんな病気にかかったかわからない患者さんもいるが、その人が飲んでいる薬から既往歴を推測することもできる。）
家族歴（血縁家族・同居人に似た症状の人はいないか。）
生活歴（飲酒・喫煙などはするか。職業は何をしているか。どんな所に住んでいるか。）

これらの情報を（ほかの医療従事者でもわかるように）医学用語を用いて書きます。

主訴・現病歴（痛み）には OPQRST/LIQORAAA

「おなかが痛い」などの「痛み」を訴えている患者さんへのアプローチで有名なものとして OPQRST/LIQORAAA があります。具体的には以下の通りです。

OPQRST は以下の通りです。

Onset：発症機転
Palliative＆Provoke：寛解・増悪
Quality＆Quantity：性状・強さ
Region：部位
Symptoms：随伴症状
Time course：時系列

LIQORAAAは以下の通りです。

Location：部位
Intensity：強さ（影響度）
Quality：性質
Onset：発症機転〜経過
Radiation：放散
Alleviative factors：寛解因子
Aggravating factors：増悪因子
Associated symtoms：随伴症状

これらは「痛みの要素」の代表例です。これらの要素を網羅すれば、「痛みに関する情報は大体は網羅できたといえる」というものです。もちろんすべてを聞けているわけではありませんし、臨機応変的に対応しなければいけませんが、「少なくともこれくらいの情報は必要である」ということでしょう。

既往歴

既往歴で聞かなければいけないことは二つあります。それは以下の通りです。

過去に症状が出て、今はもう治っている（と思っている）病気
過去に症状が出て、今も症状は続いている疾患

「昔の病気が治ったと思っていたら治っていなかった。」「昔の病気の影響・昔の治療の影響で今の病気になった」ということもありますから、注意が必要です。

O:Objective「客観的情報」

Objectiveでは主に以下の内容について記します。

全身を診察して客観的にわかること
全身状態（ABCD = airway + breathing + circulation)
バイタルサイン（体温・脈拍・血圧・呼吸数）
検査結果・・・検体検査（血液検査など）・生理検査（心電図や超音波検査など）・画像検査（X線・CT・MRIなど））

Subjectiveでは、患者から聞いた情報をそのまま書きますが、Objectiveでは、「直接見た情報」を書き込みます。Subjectiveの情報は多少不確実である可能性もありますが、Objectiveのところでは、直接見た、確実な情報になります。

A:Assessment「評価」

Subjective/Objectiveで様々な情報が収集されましたが、「では、この原因は何か？」「考えられる病気は何か？」ということを考えるのです。

例えば、「腹痛」を見たときに、「この腹痛の原因は何か？」を考えます。腹痛の原因にはいろいろなものがありますが、たくさんの可能性を考えつつ、また、同時に、どの病気の可能性が高いかも考えます。

S/Oで集めた情報を用いて、「これからどうしていけばよいか」「今どんな可能性があるか」と思考するフェーズです。集めた情報から頭で考える段階です。

P:Plan「計画」

Assessentで様々な病気の可能性を考えました。Planでは「診断プラン」「治療プラン」「説明プラン」を記入します。

診断プラン

Assessmentのところで様々な病気の可能性について考えましたが、ここで病気を断定できないことも多いです。追加で診察や検査を行う必要がある場合もあります。なんのために、いつどんな検査を行うのかのプランなどを書きます。

治療プラン

病気に対して、医療が行うアプローチのプランです。どんな治療をどの時期にどのように行うかを書きます。これにより、治療計画が立てられ、治療が可視化されます。治療を重複して行ったり、治療をy理忘れたりすることの防止にもなります。

PlanはOで考えた内容を「具体化していく」段階です。Oで思考を巡らせるだけでは、何も医療はできません。Oで考えた内容を行動に起こしていく、その指針・目標を書くことになります。

なんでこんな面倒な書き方をするのか

学生をの身分からすると、「なんでこんなにたくさんの内容をっかなくちゃいけないんだ！」と多少ぼやきが出ます。しかし、これにはちゃんとした理由があります。

こんなに多くの内容をカルテに書く理由は、「POS（problem-oriented system）＝問題志向型診療システム」を行うためです。つまり、患者の持つ問題をリストアップし、問題解決の流れを重視しているのです。（患者本位の医療に基づく考え方）

例えば、ある医師が、自分の天才的な発想とひらめきで、一瞬で病気を見抜き、すぐさま治療したとしましょう。うまくいった場合は良いかもしれませんが、それでは、ほかの人が何もわかりません。将来、今回の病気が原因で別の病気になるかもしれませんし、今回の病気が完治しないこともあるでしょう。医師の見落としも防ぎえません。

多くの情報を書くことで、「見落とし」を防ぎ、また、「診療・治療の流れ」を記録しておくことで、「これまで何をしてきたか」を可視化し、次の医療につなげることができるのです。

まずはSOをかけるように(先生から直伝内容）

正直学生から言って、「診断を付けることは非常に難しい」です。患者さんの抱える問題が、一つの病気が原因であるとは限りません。

そのため、学生としての目標は、まず、「SとOをまとめられるようにする」ことが当面の目標となります。

患者さんとしても、医師には直接言いにくいような内容（「治療がつらい」「早く家に帰りたい」）を学生に伝えやすいこともあります。（不満のはけ口・サンドバックにされることもあります。）そのため、学生はある意味、「S/Oを得意にしやすい」のです。まずは、SOをかけるように、かけるようになったら、順次APに進めるように勉強しましょう。